실손보험 4세대 vs 5세대, 무엇이 바뀌는가? (2025 최신 정리)

4세대 실손보험이냐? 5세대 실손보험이냐?

국민들의 의료비 부담이 커지면서 실손의료보험은  ‘제2의 건강보험’이라 불릴 만큼 중요해졌습니다.

 

하지만 보장 범위가 넓고 의료비 누수가 컸던 기존 방식은 보험사의 손해율 상승과 보험료 인상으로 이어졌습니다.

 

실제로 4세대 실손보험의 손해율은 111.9%에 달했다는 보고가 있습니다. 이에 정부는 보험료 부담을 낮추고 보장 구조를 재정비한 ‘5세대 실손보험’ 도입을 추진 중입니다.

 

이 글에서는 4세대와 5세대 실손보험의 주요 차이점과 가입 시 고려사항을 살펴보겠습니다.

---

4세대 실손보험의 특징과 유의사항

2021년 7월부터 판매된 4세대 실손보험은 급여와 비급여 구조를 유지하면서 비급여 의료비 이용량에 따라 보험료 할증이 적용되는 구조입니다.  

 

예컨대 비급여 보험금 지급액이 100만 원을 넘으면 보험료가 두 배까지 오를 수 있다는 사례도 보고되어 있습니다. 반면 보험료 수준은 상대적으로 낮아 평균 월 1만 원대 수준이라는 분석도 있습니다. 

 

다만 도수치료나 비급여 주사 등 의료 이용이 잦은 가입자의 경우 보장 대비 자기 부담이 커질 수 있다는 점에서 유의해야 합니다.

---

5세대 실손보험, 무엇이 어떻게 바뀌나?

5세대 실손보험은 보장 구조를 ‘급여 중심 + 선택적 비급여’로 재편하며, 그 핵심 키워드는 선택형 특약과 보험료 인하입니다.

 

중증 비급여(암, 뇌혈관, 심장질환 등)에 대해서는 보장을 유지하거나 확대하고, 비중증 비급여(도수치료, 주사제 등)는 보장 한도 축소 및 자기 부담률 인상을 통해 과잉 진료와 보험금 누수를 막는 구조입니다.  

 

보험료는 특약 1만 가입 시 4세대 대비 약 50% 저렴해질 수 있고, 특약 1·2를 모두 가입해도 약 30% 저렴해질 수 있다는 예측도 나왔습니다. 다만 보장범위가 줄어들 수 있는 만큼, 가입 전 자신의 의료 이용 패턴을 꼼꼼히 점검해야 합니다.

---

가입과 전환 시 고려해야 할 포인트

5세대 실손보험은 ‘출시 시점’과 ‘특약 구성’이 중요합니다. 현재는 2025년 연말 출시를 목표로 하고 있으며, 비급여 선택형 특약 2는 2026년 상반기로 예정되어 있습니다.

 

따라서 비급여 진료 이용이 많다면 특약 2가 나올 때까지 기다리는 전략도 고려할 수 있습니다. 또한 기존 1·2세대 가입자는 ‘계약 재매입’을 통해 무심사로 5세대 가입 가능성도 열려 있어 나에게 유리한 전환 시점을 따져봐야 합니다.

 

의료 이용이 적고 보험료 부담을 줄이려면 5세대로의 전환이 유리할 수 있지만, 병원 이용이 잦다면 현재 4세대를 유지하는 것이 나은 선택일 수도 있습니다.

---

결론 - 나에게 딱 맞는 실손보험 선택이 관건입니다!

4세대와 5세대 실손보험은 각각 보험료 부담과 보장 범위라는 두 축에서 차이를 보입니다. 보장범위가 넓고 비급여 진료를 많이 받는 사람에게는 4세대가 유리할 수 있고, 반대로 의료 이용이 적고 보험료를 낮추고 싶은 경우에는 5세대가 매력적인 선택이 됩니다.

 

하지만 무조건 ‘저렴하다’라는 이유로 전환하기보다는 본인의 건강상태, 의료 이용 패턴, 향후 예상되는 질환 위험 등을 신중하게 고려한 후 선택해야 합니다. 보험은 가입뿐 아니라 유지와 청구 패턴까지 함께 관리해야 가치가 커집니다.

 

2025년 현재, 변화하는 실손보험 환경 속에서 나에게 맞는 선택으로 금융 안전망을 확보하시길 바랍니다.